Pomanjkanje čeljustne kosti še ne pomeni, da zdravljenje z implantati ni mogoče. Prav zmanjšana količina kosti je pogosto eden od razlogov, zaradi katerih se začne razmišljati o rešitvi All on 4. Kljub temu metode ni mogoče načrtovati samo na podlagi podatka, da bodo celoten zobni lok nosili štirje implantati. Pomembni so mesto ohranjene kosti, njena kakovost, anatomske omejitve in možnost, da implantati ob vstavitvi dosežejo ustrezno stabilnost.

Pri nekaterih pacientih je mogoče razpoložljivo kost izkoristiti brez obsežnega dograjevanja, pri drugih pa je izguba kosti tako izrazita, da je treba izbrati drugačen položaj implantatov, dodatne kirurške postopke ali povsem drugo obliko protetične oskrbe. Zato se primernost metode vedno ugotavlja individualno, na podlagi kliničnega pregleda, tridimenzionalnega slikanja in načrtovane končne proteze.

Zakaj po izgubi zob začne izginjati tudi kost?

Čeljustna kost se na območju zob ohranja tudi zaradi obremenitev, ki se med žvečenjem prek zobnih korenin prenašajo nanjo. Po izgubi ali odstranitvi zob se greben postopoma spreminja in zmanjšuje. Obseg sprememb je odvisen od časa, ki je minil od izgube zob, predhodnih vnetij, parodontalne bolezni, uporabe snemne proteze in individualnih anatomskih značilnosti.

Težava ni samo v višini čeljustnega grebena. Kost lahko postane tudi preozka ali se neenakomerno zmanjša na posameznih delih čeljusti. V zgornji čeljusti lahko razmere dodatno omejuje položaj čeljustnih sinusov, v spodnji pa potek živca. Zaradi tega sta za načrtovanje pomembna tako količina kot razporeditev preostale kosti. Pri močno zmanjšani zgornji čeljusti je lahko zlasti zadnji del neprimeren za običajno navpično vstavljanje implantatov.

Kako All on 4 izkoristi preostalo čeljustno kost?

Pri konceptu All on 4 je fiksna proteza podprta s štirimi ustrezno razporejenimi implantati. Sprednja implantata sta praviloma nameščena bolj navpično, zadnja pa se lahko vstavita pod kotom. Namen nagiba ni zgolj izogniti se dograjevanju kosti, temveč izkoristiti območja, kjer je še dovolj uporabne kosti, in hkrati izboljšati razporeditev nosilcev pod celotnim zobnim lokom.

Nagnjena zadnja implantata lahko omogočita, da se njuna protetična izhoda pomakneta bolj nazaj, ne da bi implantat posegel v čeljustni sinus ali območje spodnječeljustnega živca. S tem se lahko zmanjša dolžina skrajnega, nepodprtega dela proteze. Raziskave in strokovna priporočila dopuščajo uporabo načrtno nagnjenih implantatov, kadar anatomske in protetične razmere to omogočajo, vendar mora biti njihova postavitev del celovitega načrta in ne avtomatična rešitev za vsako pomanjkanje kosti.

Proteza All on 4 zato ne »ustvari« nove kosti in ne odpravi vsake anatomske omejitve. Omogoča predvsem drugačno uporabo obstoječe kosti. Če je primerna kost ohranjena na strateških mestih, je lahko takšen pristop izvedljiv tudi tam, kjer bi bilo vstavljanje večjega števila vzporednih implantatov oteženo.

Kdaj pomanjkanje kosti še dopušča All on 4?

Odločitev ni odvisna samo od skupne količine kosti. Pomembneje je, ali je na načrtovanih mestih mogoče vstaviti implantate ustreznih dimenzij, smeri in razmika. Implantati morajo biti razporejeni tako, da lahko skupaj podpirajo protezo »all-on-4« na implantatih in prenašajo obremenitve med žvečenjem.

Pri načrtovanju se preverjajo predvsem:

• višina in širina kosti na posameznih mestih,
• kakovost oziroma gostota kosti,
• položaj sinusov, živcev in drugih anatomskih struktur,
• razdalja med sprednjimi in zadnjimi implantati,
• pričakovana stabilnost implantatov ob vstavitvi,
• prostor za protetično konstrukcijo in njeno čiščenje,
• način ugriza in stanje zob v nasprotni čeljusti.

Strokovna priporočila poudarjajo, da je treba kirurški načrt oblikovati glede na končni protetični rezultat. Upoštevati je treba material proteze, njen obseg, estetske zahteve, podporo ustnic, razpoložljivi prostor, dolžino morebitnega nepodprtega dela ter možnost vsakodnevne higiene. Štirje implantati so lahko priporočeno najmanjše število za enodelno fiksno protezo celotnega loka, vendar le, če so ustrezno postavljeni in če pacientove razmere takšno zasnovo dopuščajo.

Zakaj je tridimenzionalno slikanje pomembnejše od pogleda v usta?

Klinični pregled pokaže stanje sluznice, obliko grebena, ugriz in prostor za bodoče zobe, ne more pa zanesljivo razkriti celotnega volumna kosti. Tudi panoramski rentgenski posnetek ima omejitve, saj prikazuje tridimenzionalne strukture v dveh dimenzijah.

Za zahtevnejše načrtovanje se zato uporablja tridimenzionalno slikanje CBCT. Na njem je mogoče oceniti širino in višino grebena, smer resorpcije, položaj sinusov, potek živca ter morebitne nepravilnosti v kosti. Digitalno načrtovanje omogoča tudi primerjavo predvidenega položaja implantatov z obliko bodočega zobnega loka. Sodobna slikovna in načrtovalna programska oprema lahko izboljša oceno kostnega volumna ter omogoči virtualno načrtovanje posega, vendar končna odločitev še vedno temelji na strokovni presoji in ugotovitvah med samim posegom.

Pomembno je, da se položaj implantatov ne določi zgolj tam, kjer je na posnetku največ kosti. Implantat mora biti umeščen tako, da bo omogočal funkcionalno, estetsko in higiensko sprejemljivo protezo. Napačno postavljen implantat je lahko trdno vraščen, a kljub temu otežuje izdelavo proteze ali njeno čiščenje.

Zgornja in spodnja čeljust nimata enakih pogojev

Načrtovanje v zgornji čeljusti je pogosto zahtevnejše, ker je kost lahko mehkejša, po izgubi zob pa se njen zadnji del dodatno zmanjša zaradi sprememb grebena in širjenja čeljustnih sinusov. Zato je treba posebej natančno preveriti, ali je v sprednjem in stranskem delu dovolj kosti za stabilno namestitev štirih implantatov.

V spodnji čeljusti je kost pogosto gostejša, vendar to ne pomeni, da je vsak primer preprost. Pri dolgotrajni brezzobosti se lahko greben izrazito zniža, položaj spodnječeljustnega živca pa omeji dolžino in smer zadnjih implantatov. Poleg tega lahko zelo ozka kost zahteva dodatno prilagoditev postopka.

Enaka proteza all on 4 zato pri dveh pacientih ne bo nujno načrtovana na enak način. Razlikujejo se lahko dolžina in premer implantatov, njihov nagib, položaj protetičnih povezav, oblika proteze ter odločitev o takojšnji ali poznejši obremenitvi.

Ali se je mogoče vedno izogniti dograjevanju kosti?

Ena od prednosti koncepta je možnost uporabe preostale kosti na strateških mestih, zaradi česar obsežno dograjevanje v določenih primerih ni potrebno. To pa ne pomeni, da je All on 4 vedno mogoče izvesti brez kakršnegakoli dodatnega postopka.

Dograjevanje je lahko smiselno, kadar brez njega ni mogoče doseči ustrezne razporeditve implantatov, ko je kost na načrtovanem mestu preozka ali kadar protetični načrt zahteva drugačen položaj nosilcev. Strokovna priporočila dograjevanje omenjajo predvsem takrat, ko je treba zaradi končne protetične zasnove povečati število ali razporeditev implantatov.

Pri skrajni izgubi kosti v zgornji čeljusti klasični implantati morda niso izvedljivi niti z običajnim prilagajanjem položaja. Med možnostmi za zelo zahtevne primere so lahko večji augmentacijski posegi, posebni implantati ali drugačna protetična rešitev. Ličnični oziroma zigomatični implantati so na primer opisani predvsem za primere ekstremne atrofije zgornje čeljusti, vendar gre za zahtevnejši postopek z drugačnimi tveganji in indikacijami. Sistematični pregled hkrati opozarja, da meja, kaj natančno pomeni »ekstremna atrofija«, v strokovni literaturi ni povsem enotno opredeljena.

Takojšnja proteza ni odvisna samo od količine kosti

Pacienti metodo pogosto povezujejo z možnostjo, da dobijo začasne fiksne zobe kmalu po vstavitvi implantatov. Vendar takojšnja obremenitev ni zagotovljena samo zato, ker so bili vstavljeni štirje implantati.

Pomembna je začetna oziroma primarna stabilnost vsakega implantata, na katero vplivajo kakovost kosti, oblika implantata, priprava ležišča in način vstavitve. Upoštevati je treba tudi splošno zdravstveno stanje, potrebo po dograjevanju, konstrukcijo začasne proteze in razporeditev ugriznih sil. Mednarodna priporočila zato poudarjajo, da je treba protokol obremenitve določiti za vsak primer posebej.

Če stabilnost ni zadostna, je lahko varneje počakati na vraščanje implantatov in šele nato namestiti končno fiksno konstrukcijo. Odložena obremenitev ne pomeni nujno, da je bilo zdravljenje neuspešno, temveč da je bil postopek prilagojen dejanskim razmeram v kosti.

Največja napaka je prilagajanje pacienta vnaprej določeni metodi

All on 4 je način implantološko-protetičnega načrtovanja, ne univerzalna rešitev za vsako brezzobo čeljust. Neustrezno je najprej določiti metodo, nato pa iskati način, kako jo izvesti ne glede na anatomijo. Pravilno zaporedje je obratno: najprej se ocenijo zdravstveno stanje, kost, ugriz, estetske zahteve in možnosti čiščenja, nato se izbere primerna rešitev.

Upoštevati je treba tudi posledice morebitne poznejše izgube enega implantata. Ker konstrukcijo podpirajo štirje nosilci, lahko zaplet na posameznem implantatu vpliva na stabilnost ali uporabnost celotne proteze. Prav zato strokovne smernice priporočajo, da se pri izbiri števila implantatov upoštevajo tudi možnosti za prihodnje zaplete in vzdrževanje.

Pomanjkanje čeljustne kosti torej samo po sebi ne izključuje možnosti All on 4. Odločilno je, ali je preostala kost dovolj kakovostna in primerno razporejena, da omogoča stabilno postavitev implantatov ter izdelavo proteze, ki jo bo mogoče uporabljati in čistiti. Natančno slikanje, protetično načrtovanje in realna presoja omejitev so pomembnejši od samega števila implantatov. Šele na tej podlagi je mogoče ugotoviti, ali je proteza »all-on-4« na implantatih primerna ali pa bi drugačen postopek ponudil varnejšo in predvidljivejšo rešitev.